Неокортикальная смерть — хроническое вегетативное состояние, вегетативный статус, кома вигиле (coma vigile — бодрствующая кома), апаллический синдром (греч. а – приставка отрицания; pallium – имеется в виду кора большого мозга), церебральная смерть, тотальное слабоумие, смерть коры головного мозга и др. Все эти термины описывают состояние, развивающееся через некоторое время после тяжелых повреждений мозга различного генеза, которое проявляется практически полным выключением психической деятельности, активной и пассивной речи, отсутствием произвольных движений.
Глаза пациентов открыты. Сохранен цикл сон-бодрствование, глотание, дыхание, системный кровоток и сердечная деятельность. Движения, речь и реакция на словесные стимулы отсутствуют. Столь разительный контраст между полной утратой психической деятельности и сохранностью вегетативных функций является главным признаком, определяющим вегетативный статус. Вегетативное состояние указывает на абсолютно плохой прогноз, практически все такие пациенты погибают от интеркуррентных инфекций или пролежней. При особо тщательном уходе такое состояние может длиться до 10–15 лет. Морфологическая основа вегетативного состояния – массивное повреждение переднего мозга, а нередко и полная гибель коры большого мозга, гиппокампа и базальных ядер. На аутопсии и цитологическом исследовании выявляется такая картина: полушария большого мозга сморщены, белое вещество вакуолизировано. В то же время мозговой ствол полностью или почти полностью интактен. Концепция неокортикальной смерти основана на том, что человек умирает не в результате необратимой потери всех функций мозга, но вследствие постоянного прекращения «тех высших функций головного мозга» (рациональность, сознание, восприятие), которые обуславливают различие между человеком и низшими приматами». Поэтому, иногда это состояние называют «социальной смертью».
Невозможность признания этой концепции, как смерти человека, объясняется смешением понятий смерти человека и утраты чего-либо, что делает человека личностью. Подобная утрата означает, что человек больше не является персоналией (в философском значении), но остается живущим человеческим существом. При этом отсутствуют надежные тесты диагностики утраты сознания при сохранении жизнеспособности других органов и систем в течении неопределенного периода времени. Возникшие проблемы отражают лишь имеющиеся на сегодняшний день ограничения науки и медицины.
Сторонники неокортикальной смерти, поддерживающих концепцию «высших функций», представлена лицами, в той или иной степени вовлеченными в трансплантацию органов. Эта группа, в обобщающем смысле, придерживается мнения, что постоянная потеря сознания должна рассматриваться как смерть с соответствующим изменением отношения к пациенту. В поддержку этой точки зрения приводятся разнообразные этические аргументы, но все они игнорируют базовое, фундаментальное правило медицины, говорящее, что первичной этической задачей врача должно быть обеспечение своему пациенту наилучшего и наиболее адекватного лечения. Тот факт, что другие пациенты могут нуждаться в донорских органах не должен посягать на первичные этические основы.
Фактическим синонимом смерти мозга является понятие посткомы, лечение которой бессмысленно. В практике патологоанатомов также использовался термин «респираторный мозг». Больной, у которого констатирована смерть мозга, фактически является трупом, в котором поддерживается жизнь (life-supported cadaver).
На момент оформления концепции смерть мозга еще не была привязана к определению смерти человека. Изначально это понятие было сформулировано неврологами совершенно независимо от такой специальности, как трансплантология. Однако по целому ряду причин этические вопросы смерти мозга неразрывно связаны с проблемами изъятия и пересадки органов. Так, уже в 1963 году G.Alexandre впервые выполнил изъятие почек у доноров с бьющимся сердцем. В 1965 году изъятие органов после мозговой смерти при обязательном согласии родственников погибшего было разрешено в США. В 1968 году Министерство социальной защиты Франции также издало декрет, разрешающий изъятие органов в условиях мозговой смерти донора с лечебной целью. Аналогичное постановление в Великобритании было принято в 1967 году. Именно концепция смерти мозга с момента своего утверждения и легализации открыла новые возможности для стремительного развития трансплантации почек и особенно экстраренальных органов. Ведь при некоторых неизлечимых заболеваниях лишь трансплантация органов является единственным способом спасения пациента. Операционный опыт показал, что органы, изъятые у трупа с констатированной биологической смертью, с уже необратимыми трупными изменениями, совсем не подходят для решения задач трансплантологии. Образно говоря, для пересадки нужно «живое» сердце. А для этого оно должно быть изъято у донора с сохраненным системным кровообращением и адекватным органным газообменом. Поэтому в понятии смерти мозга, которое изначально возникло как клиническое для дифференциальной диагностики с коматозными состояниями, вскоре появились философские, богословские, моральные, профессионально-этические и юридические аспекты. Некоторые из них до сих пор не утратили своей актуальности и продолжают оставаться предметом общественных дискуссий.
В подтексте напряженного противостояния в течение 70-х годов представителей, с одной стороны, академической науки, а с другой - чиновников Минздрава отразились социально-политические реалии того времени. Официальное нагнетание в СССР в те годы идеологического противостояния двух общественно-политических систем (вслед за тем - двух «культур», «образов жизни») венчалось в сфере здравоохранения идеей априорной гуманности советской медицины, с одной стороны, и бездуховности, а вслед за тем – неизбежных нарушений медицинской этики в капиталистических странах, с другой. Более чем 10-летняя отсрочка признания концепции смерти мозга в СССР объясняется тем, что на подсознательном уровне у медицинских чиновников (которые должны были принимать решение о легитимизации нового критерия смерти) эта проблема, в основном, отождествлялась с нарушением идеологических табу. Минздравом СССР была принята временная Инструкция о смерти мозга только в 1984 году, причем процесс утверждения этого документа длился более 10 лет. Сам этот факт красноречиво свидетельствует о междисциплинарном характере проблемы смерти мозга, причем официальное сопротивление признанию диагноза смерти мозга как эквивалентного смерти пациента, прежде всего имело мировозренческо-философские корни.
В СССР, а затем и в Российской Федерации, диагностика СМ четко увязывалась с последующим процессом донорства органов, что разительно отличается от опыта западных стран, где крайне важен аспект этичности бесполезной реанимации мертвого тела. По-видимому, с этим связана традиция жесткого законодательного регулирования действий врача при констатации смерти по неврологическим критериям. На наш взгляд, этот подход вполне оправдан в российских условиях.